Naam

E-mail adres

Mobiele Telefoonnummer

Leeftijd

Gewicht

Lengte (in cm)

Beroep en aantal uur

ManVrouw

Geef een cijfer van 1 tot 10 waarbij1 = weinig tot niets of erg laag, 10 = heel veel of erg hoog

1.In hoeverre ervaar je stress?
12345678910

2.Wat is je huidige energieniveau?
12345678910

3.Hoe beoordeel je jouw stemming van afgelopen maand?
12345678910

4.In hoeverre geef jij zin aan jouw leven?
12345678910

5.In hoeverre besteed je aandacht aan vrienden en je sociale leven?
12345678910

6.In hoeverre investeer je in jouw partner en de liefde?
12345678910

7.In hoeverre besteed je aandacht aan persoonlijke groei?
12345678910

8.In hoeverre ben je tevreden met je werk?
12345678910

9.In hoeverre wijk jij af van de mainstream en ga jij je eigen weg?
12345678910

Geef het aantal aan

10.Hoeveel eetmomenten (incl. tussendoortjes) heb je per dag?

11.Hoeveel drinkmomenten heb je per dag?

12.Hoeveel kopjes koffie drink je per dag?

13.Hoeveel glazen frisdrank drink je per week?

14.Hoeveel glazen alcohol drink je per week

15.Hoeveel snack- of snoepmomenten heb jij per week?

16.Hoe laat eet je voor het eerst?

17.Hoe laat eet je voor het laatst?

Kies 'Ja' of 'Nee'

18.Slaap je korter dan 7 uur per nacht?
JaNee
19.Duurt het inslapen bij jou langer dan 20 minuten?
JaNee
20.Word je ’s nachts meer dan één keer wakker?
JaNee
21.Als je ’s nachts wakker wordt, duurt het inslapen daarna langer dan 10 minuten?
JaNee
22.Ben je 15 minuten na het wakker worden nog steeds heel moe?
JaNee
23.Gebruik je je mobiel, laptop of iPad binnen één uur voordat je gaat slapen?
JaNee
24.Slaap je op sommige dagen uit? (waarbij je meer dan 2 uur langer in je bed blijft liggen dan normaal)
JaNee
25.Beweeg je minimaal 20 minuten per dag? (zoals wandelen, fietsen en tuinieren)
JaNee
26.Sport je?
JaNee
27.Train je naast je conditie ook je kracht?
JaNee
28.Zit je vaak langer dan 1 uur achter elkaar? (bijvoorbeeld tijdens televisie kijken of je werk)
JaNee
Geef een cijfer van 0 tot 3 waarbij 0 = Nooit aanwezig 3 = Altijd aanwezig
29. Ik ben prikkelbaar bij het overslaan van een maaltijd
0123
30. Ik heb koffie nodig om op te staan of gedurende de dag door te gaan
0123
31. Ik word licht in mijn hoofd bij het overslaan of uitstellen van een maaltijd
0123
32. Als ik eet, vermindert dat mijn vermoeidheid
0123
33. Ik heb een beverig, trillerig en/of zenuwachtig gevoel
0123
34. Ik ervaar een opkomende vermoeidheid na maaltijden
0123
35. Ik hunker naar zoete dingen overdag
0123
36. Als ik zoet eet verdwijnt mijn hunkering naar zoetigheid niet
0123
37. Ik moet iets zoets nemen na de maaltijd
0123
38. Mijn dorst en trek is toegenomen
0123
39. Ik heb moeite met gewicht te verliezen
0123
40. Ik het gevoel dat ik mijn darmen niet volledig kan legen
0123
41. Ik ervaar pijn in mijn onderbuik dat verdwijnt na de stoelgang
0123
42. Ik heb obstipatie
0123
43. Ik heb diarree
0123
44. Ik heb afwisselend obstipatie en diarree
0123
45. Mijn buik zet uit na het eten van vezels, zetmeel (aardappelen, granen) en/of suiker
0123
46. Ik gebruik maagzuurremmers
0123
47. Ik heb last van boeren of oprispingen
0123
48. Ik heb een opgeblazen gevoel direct na het eten
0123
49. Ik heb last van eczeem
0123
50. Ik heb wondjes en/of kloofjes
0123
51. Ik heb last van huidontstekingen
0123
52. Ik heb een slechte adem
0123
53. Ik heb een witte aanslag op mijn tong
0123
54. Ik heb last van bloedend tandvlees
0123
55. Ik heb vaak gaatjes
0123
56. Steeds meer voedingsmiddelen kan ik niet verdragen
0123
57. Ik reageer onvoorspelbaar op voedingsmiddelen
0123
Gebruik van supplementen
Naam en dosering supplement 1

Naam en dosering supplement 2

Naam en dosering supplement 3

Naam en dosering supplement 4

Voorkeursdatum en tijd Intake
Datum en tijd

Actie code

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden en de Privacy Verklaring.